關于開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動自查工作回頭看的通知
發表時間:2018年12月06日
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新人社函〔2018〕477號

         關于開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動自查工作回頭看的通知


伊犁哈薩克自治州人力資源和社會保障局,各地、州、市人力資源和社會保障局:

2018年11月14日,中央電視臺《焦點訪談》欄目曝光了沈陽市兩家醫院騙取醫?;鸕陌訃?,反映出醫?;鵂喙芄ぷ鞔嬖詼貪?,打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動自查工作效果不明顯等問題。根據國家醫保局開展開展專項行動自查工作回頭看的工作要求,決定在全區范圍開展專項行動自查工作回頭看(以下簡稱“回頭看”),以沈陽市騙取醫?;鳶訃?,以查處欺詐騙保典型案件為重點,舉一反三,對照問題,強化監管,堵塞漏洞,采取強有力措施,并強化執紀問責,堅決杜絕此類問題再次發生,確保專項行動取得實效。現就有關事項通知如下:

一、“回頭看”主要內容

(一)聚焦重點線索嚴查騙保行為。“回頭看”一定要聚焦三個重點領域的欺詐騙取醫療保障基金行為。一是聚焦醫療機構,重點查處通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院行為;留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡的行為;虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據行為;虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的行為;串換藥品、器械、診療項目等惡意騙取醫?;鸕?/SPAN>行為。二是聚焦零售藥店,重點查處串換藥品,刷卡套取基金行為。三是聚焦參保人員,重點查處通過票據作假騙取基金行為。各地要按照自治區開展專項行動部署,保證檢查的定點醫療機構、定點零售藥店數量和比例,復查年度門診醫療費用較高的參保人員數量,不低于專項行動的要求,對沒有發現重大問題的要提高檢查、復查的數量和比例。對發現問題的,要立案檢查,壓實責任,特別是對國家、自治區推送的問題線索,要組成專案組,認真梳理問題,逐個調查核實。對發現的重大問題,要樹立“對存在的問題,沒有發現是失職,發現不處理是瀆職”意識,全面深挖細查,查處一批大案要案,嚴厲打擊有組織的團伙欺詐騙保行為。

(二)暢通舉報投訴渠道。自治區人力資源和社會保障廳、自治區社會保險管理局設立了“回頭看”舉報投訴電話,各地人社行政部門、社保經辦機構也要相應設立舉報投訴電話。專項行動期要安排專人負責,廣泛征求社會意見,及時收集各方線索,回應處理各類問題。要建立舉報保密機制,確保舉報人相關信息不泄露,切實保障舉報人合法權益。要建立舉報獎勵制度。

(三)依法依規從嚴查處。“回頭看”期間,發現的醫?;鵂喙藶┒?,要及時堵塞。經辦機構要加強巡查稽核,完善醫保協議管理,對欺詐騙保行為零容忍。違法違規案件一經查實,要依法依規從嚴、從重、從快處理。要綜合運用協議處理與行政處罰手段,采取拒付費用、暫停結算、黃牌警告、終止協議,行政處罰等處理。要加強與衛生、公安、藥監、審計、監察等部門密切配合,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的,依法吊銷其執業資格。涉嫌犯罪的,移送司法機關處理。

(四)加強醫?;鵂喙苣芰ㄉ?。要建立健全專業、專職的監管人員隊伍,充分利用大數據分析、智能監控、信息化等監控監測手段,創新監管方法,不斷提升監管能力。加快開展醫?;鵂喙艸閑盤逑到ㄉ?,建立激勵約束機制,強化醫藥服務機構和參保人員責任意識,自覺維護醫?;鳶踩?。

二、工作安排

(一)設立舉報電話(2018年11月23日完成)。自治區和各地、州、市均設立“回頭看”舉報電話(見附件)。舉報投訴電話在“回頭看”期間的工作日、工作時間要有專人接聽,記錄舉報內容,并?;ぞ儔ㄈ說母鋈誦畔?。舉報投訴電話要通過微信公眾號、網站、傳統媒體等渠道和在各級定點醫療機構張貼公告等方式向社會公布,全面接受群眾舉報和監督。

(二)開展“回頭看”工作(2018年12月21日完成)。各地要以群眾和社會舉報信息為重點線索,結合智能監控篩查、大數據分析等發現可疑線索,同時要開展暗訪,發現違法違規線索,精準鎖定目標,立案查處一批違法違規行為。各地查處的重大案件要及時向自治區人力資源社會保障廳報告,自治區將收集整理典型案件供各地交流學習,并擇優上報國家醫保局。

(三)報送“回頭看”報告(2018年12月25日完成。地將專項行動回頭看情況形成書面報告,報自治區專項行動領導小組辦公室。

(四)抽查復查(2019年1月)。自治區建立重大線索受理、查處臺賬,對推送各地的重大線索辦理情況,適時組成專案組進行專題復查。各地也要相應建立舉報投訴線索受理、查處臺賬。國家醫療保障局將對“回頭看”工作進行抽查復查,重點檢查沒有發現問題、沒有查出大案要案的地區;重點復查國家醫保局交辦問題線索的處理情況;重點核查國家醫保局接收的舉報投訴問題線索。對國家、自治區抽查復查中發現查實的問題,將視情節輕重嚴肅問責。

三、工作要求

(一)高度重視,精心準備。各地要以沈陽欺詐騙保案為警示,精心制定“回頭看”工作方案。各級人社部門主要負責同志為專項行動第一責任人,負總責、親自抓。要制定切實可行措施,明確任務目標,明確工作責任,明確完成時限,確保取得實效,不走過場。

(二)廣泛參與,形成聲勢。要充分利用各方力量,發動參保人員、社會各方、新聞媒體積極參與,舉報問題線索,幫助查實查處。要加強宣傳,對欺詐騙保行為形成強大的輿論攻勢,形成“不敢騙、不能騙”的社會氛圍。

(三)加強協調,形成合力。人社部門要充分發揮牽頭作用,行政部門、經辦機構要密切配合協同,充分調動經辦機構協議管理與行政部門監督管理兩方面的積極性。

聯系人:

聯系方式:0991-3689721(傳真)

附件:自治區打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動舉報投訴電話

2018年11月23

附件

自治區打擊欺詐騙取醫療保障基金

專項行動舉報投訴電話

序號

地、州、市

舉報投訴電話

1

伊犁州

0999-8040008

0999-8021651

2

塔城地區

0901-6223654

0901-6238432

3

阿勒泰地區

0906-2106591

13649911508

4

博州

0909-2318178

0909-2222068

5

克拉瑪依市

0990-6224504

0990-6234547

6

昌吉州

0994-2206083

0994-2206185

7

烏魯木齊市

0991-4680711

0991-4681732

8

吐魯番市

0995-7603007

0995-8532099

9

哈密市

0902-2233686

0902-2235937

10

巴州

0996-2610257

0996-2276790

11

阿克蘇地區

0997-2121268

0997-2153001

12

克州

0908-4227152

0908-4222545

13

喀什地區

0998-2671020

0998-2671083

14

和田地區

0903-2038860

0903-6189814

自治區人力資源社會保障廳專項行動舉報投訴電話:0991-3689908

自治區社會保險管理局項行動舉報投訴電話:0991-3689829

電話接聽時間:2018年11月20日至2019年1月20日工作日內10:00-18:00。

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